– Identifier les causes profondes d’un accident ou incident
– Prendre des mesures pour éviter qu’il ne se reproduise
– Tirer des leçons de l’expérience
Matin
– Accueil, objectifs, tour de table, attentes
– La place du retour d’expérience et de l’enquête / analyse d’accident dans un système de gestion de la sécurité
– L’analyse d’accident par la méthode de « l’arbre des causes » : recueil des faits, hiérarchisation des faits, formalisation, …
– Exercices réalisés sur des scénarii simplifiés (travaux en sous-groupes)
– Application sur un cas d’accident développé
Après-midi
– L’importance de l’enquête : méthode d’interview (qui fait l’interview, la phase de préparation, la méthode de questionnement, les « 5 pourquoi », la recherche des causes profondes (Organisation, Comportement, Matériel)
– Reprise de l’exercice précédent avec mise en œuvre de cette phase, sur la base d’interviews :
– Mises en situation
– Jeux de rôle
– La recherche de solution ou, quand les causes profondes amènent à des solutions durables
– La sélection des solutions à partir d’un outil d’aide à la décision
– Bilan, échanges et conclusions